zdravotnická dokumentace
Služby

Co byste měli vědět o své zdravotnické dokumentaci

Zdravotnická dokumentace zahrnuje všechny záznamy o návštěvách u lékaře a provedených vyšetřeních.

Zdravotnická dokumentace není jen jedna. Kromě dokumentace u praktického lékaře má pacient dokumentaci u všech dalších specialistů, které navštívil, např. zubní lékař, oční lékař, neurolog. Dokumentace je rovněž i ve všech zařízeních, kde byl pacient vyšetřen, ošetřen nebo hospitalizován, tzn. nemocnice nebo různá specializovaná zařízení. Zdravotnická dokumentace je vedena v papírové podobě nebo v elektronické podobě, případně oboje.

Co obsahuje zdravotnická dokumentace?

Každá zdravotnická dokumentace obsahuje základní identifikační údaje, tzn. jméno, příjmení, bydliště, datum narození, zdravotní pojišťovna a informace o lékaři nebo zařízení, které dokumentaci vede.

Dále lékař zjišťuje osobní, rodinnou a pracovní anamnézu, např. s čím se léčili příbuzní, zda pacient kouří, jaké vykonává povolání, zda má lékovou alergii atd.

Kromě těchto údajů dokumentace obsahuje záznamy o návštěvách, záznamy o vyšetřeních a následné léčbě.

Nakládání se zdravotnickou dokumentací

Originál zdravotnické dokumentace vždy zůstává u lékaře, který ho vytvořil. Předání originálu je možné jen v zákonem stanovených případech, např. když lékař odchází do důchodu a svou ordinaci předává mladšímu kolegovi. Pokud lékař nikomu nepředá svou ordinaci, pak ji přebírá příslušný krajský úřad.

Originál dokumentace nemůže být předán pacientovi. Pacient má ale právo do dokumentace nahlížet a pořizovat si kopie. Pořizování si kopií nebo výpisků vlastními prostředky (fotoaparát) je bezplatné. Zákon dovoluje, že pořízení kopie zdravotnické dokumentace může být zpoplatněno, ale zařízení může po pacientovi požadovat jen náklady skutečně spojené s pořízením dokumentace. Pacient má sice právo na veškeré informace z dokumentace, zákon ale stanovuje výjimku. Tou jsou zápisy z psychologických vyšetření, kde v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má pacient nárok pouze na informace, jejímž obsahem je popis příznaků nemoci, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků.

Lékař je povinen uchovávat dokumentaci po celou dobu, kdy ho pacient navštěvuje.

Pokud pacient změní lékaře nebo zemře, lékař musí jeho dokumentaci uchovávat nejméně 5 let (v některých případech i déle). Po uplynutí této lhůty může lékař dokumentaci zničit.

Kdo může nahlížet do zdravotnické dokumentace?

Nahlížet a pořizovat si kopie zdravotnické dokumentace může sám pacient. Nahlížení by mělo probíhat za přítomnosti zaměstnance zařízení, aby se zabránilo k odcizení některých částí dokumentace. Pokud má pacient omezenou svéprávnost a byl mu přidělen opatrovník, může do dokumentace nahlížet i on.

Pacient může rozhodnout, komu umožní do dokumentace nahlédnout. Při zakládání zdravotnické dokumentace pacient většinou vyplňuje formulář, kde může uvést, kdo má právo do dokumentace nahlížet, může se jednat např. o partnera nebo rodiče. Zákon upravuje možnost nahlížet do dokumentace i po úmrtí pacienta. Mohou tak učinit osoby blízké, které stanovuje občanský zákoník (tj. manžel/ka, děti, rodiče, sourozenci, registrovaní partneři a osoby, které spolu trvale žijí, ale nejsou sezdáni). Tyto osoby mají právo nahlížet do celé zdravotnické dokumentace po úmrtí pacienta a rovněž i do pitevních zpráv, byla-li pitva provedena. Tento postup je důležitý v případě, že má osoba blízká podezření, že k úmrtí došlo z důvodu pochybení.

Do dokumentace májí právo nahlížet i další osoby v přesně vymezených situacích. Jedná se například o zdravotnické pracovníky, soudní znalce, veřejného ochránce práv nebo osoby pověřené zdravotní pojišťovnou například při kontrole, ale tyto osoby musí mít lékařské vzdělání.

Povinná lékařská mlčenlivost

Mlčenlivostí jsou vázáni všichni zdravotní pracovníci a osoby, které mohou přijít do kontaktu s údaji o pacientovi na základě zákonného zmocnění. Jedná se o lékaře, zdravotní sestry, administrativní pracovnice, posluchače lékařské fakulty, studenty, zaměstnance OSSZ, soudní znalce. Informace o zdravotním stavu pacienta lze poskytnout pouze s jeho souhlasem. Bez souhlasu pacienta může zdravotnický pracovník poskytnout informace o jeho zdravotním stavu jen v případě, že je zdravotnický pracovník nadřízeným orgánem zbaven mlčenlivosti nebo pokud tak stanovuje některý právní předpis. Lékař není vázán povinnou mlčenlivostí:

  • pokud pacient nebo jeho zákonný zástupce souhlasí s poskytováním informací
  • jedná-li se o předávání informací nezbytných pro zajištění další lékařské péče
  • pokud povinnost sdělit údaje o pacientovi stanovují zvláštní právní předpisy upravující průběh trestního řízení
  • pokud zvláštní právní předpis stanovuje ohlašovací povinnost (v případě trestného činu)
  • pokud ke sdělování údajů dochází ve sporu mezi lékařem nebo zdravotnickým zařízením a pacientem uplatňující svá práva v rámci trestního, občanskoprávního nebo správního řízení.

Zdroj: foto-Pixabay

6.3.2017 | Michaela Votočková

Komentáře nejsou povoleny.

Doporučujeme

Kontakty

Poradíme si, z.s.
Dobrovského 1011/1
266 01 Beroun
redakce@poradimesi.cz

Podporují nás

FM solutions, a.s.

+420 602 242 494
Copyright © 2015 Poradimesi.cz Obchodní podmínky